吕亦斌

　　农村公共服务体系建设是我县推动乡村振兴、探索中国式现代化县域实践的关键一环，而农村医疗卫生服务基层则是农村公共服务体系的重要内容。当前，随着城镇化进程的不断演进，农村大量人口尤其是年轻人往城区集聚，使得农村的人口进一步减少而老年人占比进一步提升。从全国看，医疗卫生体系呈现“倒金字塔” 结构，城市大型三甲医院集中了绝大多数的优质医疗资源，患者“一号难求” 的同时也反映了大医院对基层患者的虹吸效应。从新昌看，大部分的医疗资源也集中在城区街道，而农村基层区域广泛、群众分布相对分散，这对我们合理布局城乡医疗资源，妥善解决基层医疗卫生服务的“质与量”“需求与供给”等方面问题的破解提出了更高的要求。

　　今年以来，中办国办接连发文，要求进一步促进乡村医疗卫生体系健康发展，推进基层医疗卫生服务从机构全覆盖向服务全覆盖转变。省委省政府实施“七优享”工程，发布加快推进乡村医疗卫生体系高质量发展的实施方案，提出让广大农民群众就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。县委县政府部署推进全县农村公共服务下沉，要求解决好群众关心的“头等大事”和“关键小事”。本次调研聚焦农村基层医疗卫生服务现状及存在问题，分析原因，提出相关对策举措。

　　一、工作现状及成效

　　目前，我县共有乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）12家，社区卫生服务站54家，村卫生室115家，基层医务人员670名。近年来，县卫健局深入贯彻落实“健康中国”和“乡村振兴”战略，着眼城乡统筹均衡发展，聚焦基层卫生领域发展中的突出短板问题，不断提升基层医疗卫生机构服务能力，确保基层卫生事业全面、协调、可持续发展。

　　一是财政投入有保障，基层设施设备更新换代。基层医疗设施设备建设是医疗服务能力提升的基础，县委县政府高度重视基层医疗网底建设，近年来共有9个基层项目被列入政府投资项目，同时每年安排专项资金用于基层医疗卫生机构医疗设施设备采购提升。目前，所有的乡镇街道卫生院都进行了提升改造，都配备了彩色B超、DR等基本医疗设备，其中南明、七星、澄潭、沃洲等4家卫生院配备了CT（澄潭为乡贤捐赠），澄潭、儒岙等6个乡镇建立了急救点、配备了急救车。同时，近3年共新改扩建村卫生室（站）20家，建成智慧化村卫生室（站）8家，我县基层的就医环境、服务能力都得到了很大的提升。

　　二是数字赋能提质效，全县医疗资源共融共享。医疗机构之间检查检验的数据结果不互通是长期困扰医生和群众的问题，对医生而言，数据不通则无法全面了解病人的病情变化和既往史等；对病人而言，可能面临重复检查等情况。近年来，卫健局牵头建成基层区域HIS系统和电子健康档案系统，将分散在各个医疗卫生机构的诊疗数据、体检数据、检验检查数据等逐步整合并互联互通，基本建成了贯通医共体总院、分院、一体化社区卫生服务站（村卫生室）的县域“健康大脑”，并在“浙里办”上架了“健康新昌”应用模块，极大方便了医生和群众查看。同时，建立了全县统一的区域影像、心电、检验、消毒供应、病理诊断等五大医学共享中心，由县级医院专家帮助基层开展影像、心电等诊断答疑，病人在基层也能享受到县级医院同质化的诊断服务。

　　三是“一院一品”强特色，基层医疗优势错位发展。基层卫生院在资源有限的条件下，结合优势特长建设特色专科，是推进基层医疗服务能力迅速提升的好办法，省内外诸多“超级卫生院”的崛起都是得益于“一招鲜”，如东阳市六石街道社区卫生服务中心通过20多年深耕疼痛康复科，目前每年门诊量近6万人，区域外就诊率达70%以上。我县基层卫生院一直以来也在积极开展“一院一品”建设，力争每个卫生院都能有“拳头产品”。如南明街道社区卫生服务中心结合群众需求，在满足口腔基础治疗的同时，着重发展种植、牙周等专科治疗。澄潭街道社区卫生服务中心定位老年健康服务，为老年人提供慢病随访、家医签约等服务，开设老年康复病房及安宁疗护病房。七星街道社区卫生服务中心重点打造康复病区品牌，为功能障碍患者以及孤独症儿童、脑瘫病等人群提供康复治疗。沃洲镇卫生院加强慢性病综合防治工作，重点推进慢性阻塞性肺病筛查，通过早筛查、早发现，落实早诊早治。通过“一院一品”建设，推动基层在保基本的基础上，以特色专科引领带动基层医疗机构高质量发展。

　　四是主动下村优服务，医疗服务覆盖不断扩大。新昌是山区县，有不少农村地处偏远、自然村多，医疗服务覆盖难，如巧英雪头村、小将镇大雷村等距卫生院都有40多分钟的车程。聚焦这一问题，我们以全县“乡里乡亲”服务平台为抓手，整合激活现有资源，改造体检车和服务车14辆，创新开展移动医院巡回诊疗服务，变“病人上门”为“医生下村”，将优质医疗“快递”配送到群众家门口。目前移动医院已经在全县范围启动推广，定时定点为农村群众开展巡回诊疗服务，可以为群众开展全科、中医、内科门诊，提供心电图、B超、放射、血常规等检查。截至11月底已累计开展服务783次，派出医务人员和后勤保障人员共2627人次，提供服务共32840人次。移动医院作为“乡里乡亲”迭代升级的主要内容，其整体品牌获得市委温书记的批示点赞。

　　二、存在问题

　　一是城乡医疗资源的优化布局还需进一步考量。一方面，随着人口在城区聚集，医疗资源需要大量保障城区服务，推进县域医学高峰建设，使群众能够查得出疾病，看得了大病。另一方面，基层的医疗卫生服务又如同戍边哨兵般必不可少，需要保障群众看得了头疼脑热、配得了常见药品。尤其在地广人稀的偏远乡镇，提供单位医疗卫生服务所需的时间和人力成本都要远远高于城区，也需要较大的人力物力投入。目前，我县仍有部分人口在1000人以上的行政村未建设村级医疗机构。因此，如何在有限的资源下，同时高质量满足城乡医疗卫生服务需求，不断提升服务的便捷性和可及性，是我们当前面临的重要课题。

　　二是基层医疗服务的供需匹配还需多一分精准。通过调研我们发现，基层的就医需求存在“老慢早”的特点。从就诊人群年龄结构看，基层看病老年人占比更高，65岁以上老年人对策占比达44%，远高于全县26%的平均值。从基层就诊病种看，“两慢病”的康复治疗需求更高，基层卫生院前五位病种为高血压、急性上呼吸道感染、糖尿病、支气管炎、脑梗死后遗症等，其中高血压病例数明显高于其他病种。从基层患者就诊时间看，早晨看病人数更多，各乡镇卫生院患者最多集中在上午7:00-10:00，回山、儒岙、小将等设集市的乡镇在开市日患者较多。而当前我们基层医疗卫生服务在人员配置、时间分配以及重点科室设置等方面，精准性还有不足。

　　三是基层医疗机构的业务能力还需进一步提升。近年来，卫生健康工作逐渐从“以疾病治疗为中心”向“以健康促进为中心”转变，基层医疗机构对于公共卫生服务的供给不断加强。尤其是近三年疫情期间，基层医疗机构承担了大量防控工作，因此在一定程度上忽视了医疗服务能力的提升。同时，由于群众对于县级医院更为信任，习惯到县级医院就诊，叠加基层外科手术等业务趋于谨慎等因素，医生在基层难以获得业务能力的提升，从而导致当前我县基层的医疗收入占比低、床位使用率不高，反映出基层医疗业务能力不强。

　　四是基层医务人员的引育留用还需进一步研究。医疗行业人才培养周期较长，近年来虽通过委托培养等方式加大基层人才培养招聘，基层人才短缺困境有了一定的缓解，但由于基层医疗机构普遍待遇偏低、事业平台较小，而大医院的工作环境、学术发展前景、薪资待遇等都优势明显，这些原因使得基层招不到、引不进、留不住人的情况比较普遍，基层医疗机构人才主观上往城区流动。同时，在人员结构上也出现了一定的失衡，从基层“医护比”来看，要远低于全县平均值，调研中卫生院也反映目前基层护士更为紧缺。

　　三、对策举措

　　1.以城带乡，构建城乡均衡发展“大格局”。优化构建“3+12+N”县域分级分层诊疗体系，即3家县级公立医院，12个基层卫生院，N种形式医疗服务供给，按照“15分钟医疗服务圈”功能定位、人口聚集特点和群众需求情况，不断推进基层医疗服务能力提升。依托紧密型医共体建设，进一步推进县级医院资源、人员、服务下沉，推进专科力量入团队、下基层工作，镇街卫生院设立全专科联合门诊，以专家接诊日、定期查房与病例分析等形式，提供“基层收费、县级待遇”优质便捷医疗服务，逐步提升基层医疗收入占比。通过多措并举，不断加强基层医务人员的整体医疗能力水平，让群众能够在基层放心看病、省心看病。

　　2.分类施策，育优基层健康服务“守门人”。基层首诊是百姓健康的第一道防线，要进一步优化绩效分配，分类分层不断提升基层医疗机构的服务能力和服务效率。在乡镇街道卫生院层面，重点对人口较为集中的中心镇卫生院做好人力、医疗等资源整合，做大做强住院医疗业务，发展专科特色，重点推进南明街道、七星街道、澄潭街道社区卫生服务中心逐步培育达到社区医院医疗服务能力。地处偏远、人口较少的一般乡镇卫生院在做好保基本服务的基础上，重点做优两慢病和公共卫生服务，在基本门诊上做优做特。在村级层面，按照鼓励发展村、适当发展村和转型发展村分类推进基层医疗服务能力建设，对绩效偏低的卫生室进行有效整合，不断提升基层医疗服务队伍的整体运行效率。

　　3.医防融合，打造慢病健康管理“全周期”。聚焦基层“两慢病”防治重点，加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗和标准化服务。结合12家乡镇卫生院“两慢病”一体化门诊建设，以重点人群管理为抓手，以“老、高、糖”为突破口，对“两慢病”患者的生活习性、饮食习惯、家族史、现病史、检查检验、用药情况、并发症发生等情况进行调查分析，全面、客观、科学地掌握我县居民两慢病流行现状及其分布特征。通过做实做细家庭医生签约服务，促进医防融合，为慢病患者提供一站式规范化服务，将“两慢病”患者留在基层，逐步形成疑难诊治在中心，慢病管理在基层的分级诊疗模式。

　　4.精准服务，提升移动医院品牌“辨识度”。按照国两办促进乡村医疗卫生体系建设的文件精神，进一步转变服务理念，推动医疗服务“从机构全覆盖转向服务全覆盖”转变。迭代“乡里乡亲·移动医院”服务，通过“一车一策一团队”标准化建设，打造更具新昌辨识度的移动诊疗服务品牌。进一步梳理优化移动医院的服务内容，全面制定移动医院下村服务时间计划表，规范相对统一的服务流程，建立清单化服务项目。通过固定时间、固定地点、明确片区责任医生的形式，全覆盖开展服务，逐步加强医患熟悉度，闭环解决群众小毛小病。同时加强移动医院服务宣传推广，向群众广泛宣传移动医疗的服务内容、服务流程、服务时间等，不断提升群众的满意度和信任度。

　　5.人才驱动，筑稳基层健康服务“压舱石”。一方面，充分挖掘基层潜力，通盘考虑基层班子医护技等结构需要以及实际工作需求，在现有编制的情况下动态有效调整基层人员编制。另一方面，探索统招共用、县聘乡用、乡聘村用等人才招聘形式，通过扩大定向培养规模、支持在职或退休医师到村卫生室多点执业等方式多渠道扩充乡村医生队伍。进一步优化基层绩效分配机制，通过“给岗位”“给收入”“给培训”“给发展”等手段不断吸引和留下优秀的医务人员。

　　（作者系县卫生健康局党委书记、局长）